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    【南方都市报】罕见主动脉瘤侵扰多条血管 肾脏搬家,重建血管后巧手拆除

    发布日期:2021-04-02发布人:guanliyuan
        负责腹腔器脏和下肢血供的主干道出现了一个血管瘤,不断扩大。于是这一源自血管壁的动脉瘤开始与周边的十二指肠纠缠不清,进而可能从肠道“获得”了肠道细菌,导致严重的血液感染。这还没完,继续增大的动脉瘤又不断与肠系膜动脉、左、右肾动脉发生纠葛,累及这些血管的开口。
        强行拆除血管瘤,患者极大可能死于严重的术后感染;不做手术根治,动脉瘤破裂或者任由细菌在血管内恣意生长同样致命。
        于是,中山大学附属第一医院血管外科、泌尿外科、胃肠外科、肾移植科的专家们聚在了一起,将肾动脉开口被动脉瘤侵犯的左侧肾脏摘除后,重新植入体内的新家;又用两条长度分别为60厘米、20厘米的人工血管重修了一条“高速公路”来代替病变感染部分的主动脉,同时还完成了病变腹主动脉的部分摘除和整体“闲置”。
        三台工程浩大的手术组合成了一台手术,81岁的患者转危为安。


        不破裂的腹主动脉瘤
        也可以非常致命

        老陈今年81岁,1个月前受凉后出现高热反应,体温最高可达39℃,寒战、恶心呕吐、腹痛腹胀。上医院一检查,血液里竟然发现了大肠杆菌为代表的革兰阴性菌。前期收治的医院没有太在意大肠菌群怎么跑到了血液里的问题,对症处理高热、腹痛等问题后,老人一直没有得到好转。
        老陈在家人的陪同下来到了中山一院,并由急诊收治入血管外科。医生查体发现,老陈的腹肌稍紧张,右侧腹股沟区有一约1.5*2cm的搏动性肿块。立即通过影像学进行检查,在其腹主动脉位置发现了端倪——腹主动脉上有一个大的动脉瘤,一旦破裂,动脉血大量流进腹腔,没有足够的血液回流心脏,心脏只要无血搏动几次,就会立即猝死,神仙难救。
        可老陈的腹主动脉瘤情况更为特殊,瘤体与周围的十二指肠、其他核心血管缠绕不清、互为你我。
        “因为瘤体和消化道紧密粘连,消化道内的细菌可能透过瘤体进入到血管内,造成血液感染。”中山一院血管外科常光其教授分析,这正是老人的血液里培养出肠道菌的原因。
        紧急将老人收治入院,常光其教授团队对病情进行了详细讨论,考虑诊断为感染性腹主动脉假性动脉瘤,并邀请重症监护室专家进行会诊。最终一致决定需要抗感染2周后,再进行手术治疗。
        内科药物抗感染期间,老陈的感染指标进一步升高,2次血培养出肠沙门菌肠亚种,医生团队根据药敏试验结果给予强效药物抗感染、控制血压、营养支持、镇痛等对症治疗。然而,一系列的治疗仍未奏效,他仍反复出现发热并伴有腹痛,复查CT见腹主动脉假性动脉瘤较前进展,并向上累及右肾动脉,这意味着病情已经进一步加重。



    老陈的这个主动脉瘤,和周围血管、十二指肠纠缠不清,互相影响。

        考虑到左、右肾动脉几乎比邻,不及时手术摘除瘤体,“左右肾都要废弃掉,患者即便救下来了,也毫无生活质量可言。”

        单纯摘瘤很难保命
        得给肾搬家并重修一条“主动脉”

        考虑到老陈的动脉瘤还在不断进展。3月1日,血管外科主任常光其教授、李梓伦副教授联合泌尿外科、胃肠外科及肾移植等多学科专家,决定将人体解剖学知识运用到极致。既要摘除“感染”的动脉瘤,又要保住患者左肾。
        同时,由于这一主动脉已经成为导致严重感染的“运毒通道”,即便摘除瘤子后也必须废弃,血管外科还必须另辟蹊径,重新构建一条主干道来替代该部分主动脉的工作。
        描述起来可以轻描淡写,但具体到手术操作,步步惊心。



        术前,泌尿外科医生协助留置输尿管支架导管,术中,手术团队发现老陈的动脉瘤与左、右肾动脉已经严重纠缠不清。左肾动脉上端就是从瘤体发出,右肾动脉与瘤体紧密相连。而且,瘤体的另一端还和十二指肠抱成一团。
        胃肠外科张信华副主任医师首先上阵,主要工作就是将瘤体和十二指肠分离开来,此时对老陈腹部进行直视下探查,确认了老陈得的就是感染性腹主动脉假性动脉瘤。
        保肾工作随后开展,由于老陈的右肾动脉被动脉瘤波及,留给手术医生腾挪的空间几乎为零。再加上已经确诊为感染性腹主动脉假性动脉瘤,如原位人工血管重建腹主动脉,患者术后感染风险极大。
        一台血管置换手术,正式升级为三台超大规模、复杂手术的组合版。
        常光其教授团队负责对患者的感染性腹主动脉瘤进行切除残端缝扎,并在腋双股部分用两条人工血管重建一条“高速公路”。


        肾移植科李军副主任医师、邓荣海副主任医师则将患者的左肾摘除下来,待血管重建完成后,将左肾从原位置搬到新的“小区”-右侧髂窝。
        一整套组合式手术做下来,耗时10个多小时。

        手术后同样危机重重
        又是团队的力量将其救下来了

        术后,老陈转至外科ICU进行重症监护、抗感染、输血、输白蛋白、胸腔引流、营养支持等综合治疗,经过9天治疗后,转回了血管外科普通病房。由于他的腹部手术创伤较大,淋巴管主要分支破损引起乳糜液溢出,如果处理不当,可导致乳糜液积聚,后果同样严重。
        医院又一次组织了心内科、神经内科、胸外科、重症医学科、康复医学科等多学科会诊并制定治疗方案,给予禁食、肠外高营养治疗、抗感染、化痰、制酸、充分营养支持等治疗。
        终于,情况开始积极好转。老陈开始不再发热、腹痛,并拔除了胸腔、腹腔引流管,很快恢复进食,能下地活动,精神状态也较之前有了明显改善。
        而之前通过人造血管重建的那条“高速公路”也非常通畅。3月30日复查CT显示,老陈的腋-双股人工血管通路形态良好,血流通畅,未见明显狭窄。搬了新家的肾脏也工作正常。
        目前,老陈即将康复出院。
        采写:南都记者 王道斌  实习生 黄宇轩
              通讯员 彭福祥 梁嘉韵
        编辑:王道斌



    报道链接:
    https://m.mp.oeeee.com/a/BAAFRD000020210402463533.html
    报道时间:2021-04-02